Formulir Pendaftaran

Formulir Pendaftaran XAMthone Plus

Data Pemohon :
1.      Nama lengkap                         :
2.      Jenis kelamin                          : Pria/wanita (pilih salah satu)
3.      No. KTP/SIM                            :
4.      Alamat surat menyurat          :

5.      Kota                                         :
6.      Kabupaten/Kotamadya           :
7.      Propinsi                                   :
8.      E-mail (kalau ada)                :
9.      Pendidikan terakhir             :
10.    Tanggal lahir                             :
11.    Telepon                                       :
12.    Handphone                              :
13.    Fax                                           :
14.    Pekerjaan                                :
15.    Agama                                     :
16.    Nama ibu kandung                  :

Data pasangan pemohon (jika sudah berkeluarga) :
17.  Status                                      : Suami/istri (pilih salah satu)
18.  Nama pasangan                      :
19.  Tanggal lahir                           :

Data ahli waris :
20.  Jenis hubungan                       : suami/istri/anak/orang tua (pilih salah satu)
21.  Nama ahli waris                      :
22.  Tanggal lahir                           :

Pernyataan alamat pengiriman cash back atau bonus :
23.  Nama bank                              : BCA/Mandiri/BRI/BNI/CIMB Niaga (pilih salah satu)
24.  Cabang                                    :
25.  Kota                                         :
26.  Nama nasabah                        :
27.  No. rekening/account             :

Catatan :

1.       Copy Paste Form ini ke email atau Microsoft Word anda
2.       Isi lengkap data anda, kemudian form di kirim ke email : bundamuthia@gmail.com
3.       Setelah itu konfirmasikan pengiriman email ke Yahoo Messeger : marwashaliha atau melalui sms atau telephone ke HP. 081328063049